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Consenso informato, nesso causale e responsabilità del medico

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Consenso informato, nesso causale e responsabilità del medico
Suprema Corte di Cassazione Terza Sezione Civile
Sentenza del 31 luglio 2013, n. 18341

La Sentenza che di seguito si riporta tratta alcuni importanti aspetti relativi alla responsabilità medica e, pertanto, sulla relazione tra il nesso causale e i danni subiti per la condotta del personale medico.
Secondo quanto hanno affermato gli ermellini, “non assume rilievo decisivo l’affermazione contenuta nella sentenza impugnata circa l’impossibilità di escludere “quantomeno il ragionevole dubbio sul collegamento dei gravi danni del bambino alla condotta di quel personale”, non influenzando detta affermazione quelle precedenti della Corte territoriale in ordine alla ritenuta insussistenza della prova del nesso causale;

Presidente Berruti – Relatore Giacalone

In fatto e in diritto

1. – H.M. ed C.H.E. , nella qualità di genitori di H.R. , convenivano in giudizio, dinanzi al Tribunale di Firenze, D.N. , O.E. , l’Azienda Ospedaliera …, l’Azienda Unità Sanitaria Locale n. XX di Firenze, la Regione Toscana e la Fondiaria – Sai S.p.A., per sentirli condannare in solido al risarcimento dei danni subiti dal figlio, consistenti in una grave cerebropatia, a loro giudizio ascrivibili all’operato negligente del personale sanitario che aveva assistito al parto. Si costituivano in giudizio: la D. , ostetrica partecipante al parto, chiedendo il rigetto nel merito della pretesa, non essendo provato che la cerebropatia fosse ascrivibile al parto e non a patologia endouterina; O.E. , direttore della II clinica di Ostetricia e Ginecologia; l’Azienda Ospedaliera …, che eccepiva la propria carenza di legittimazione passiva, indicando quale legittimata la Regione Toscana, che a sua volta eccepiva il medesimo difetto di legittimazione, indicando quale legittimato il direttore generale dell’Azienda Unità Sanitaria Locale n. XX di Firenze. Interveniva volontariamente la Fondiaria Assicurazioni, per le aziende sanitarie. Tutti i convenuti insistevano altresì per il rigetto della domanda.

Il Tribunale di Firenze, respingeva la domanda, ritenendo, anche sulla base dell’espletata CTU, non raggiunta la prova della responsabilità dei convenuti, né risultante provato il nesso causale tra l’azione del personale sanitario assistente al parto e i danni lamentati dal bambino.

2. – Con la sentenza oggetto della presente impugnazione depositata il 25/07/2007 e notificata il 28/11/2007), la Corte d’Appello di Firenze confermava integralmente la decisione di primo grado, respingendo l’appello dei coniugi H. .

2.1 – Secondo i Giudici territoriali, dalla CTU disposta in primo grado e dalla documentazione in atti, pur evincendosi la possibilità del manifestarsi di una sofferenza fetale nei 70 minuti precedenti al parto e rispetto alla quale non vi era alcuna annotazione nella cartella clinica, non poteva ritenersi provato il nesso di causalità tra la condotta del personale che assistette al parto e il danno. Affermava, infatti, la Corte di Appello che entrambi i consulenti, pur essendosi prospettata l’indicata sofferenza fetale, ammettevano che il danno neurologico del bambino fosse “riconducibile a difetti del feto non preventivabili né diagnosticabili, od una sua carenza nell’adattamento all’ipossia fisiologica del travaglio”. Riconosceva altresì la legittimazione passiva del direttore generale dell’Azienda unità Sanitaria Locale XX Firenze.

3. Ricorrono per cassazione H.M. e C.H.E. , quali genitori di H.R. , sulla base di tre motivi, illustrati con memoria; resistono con controricorso e chiedono respingersi il ricorso: la Regione Toscana, Fondiaria-Sai S.p.a.; O.E. ; Azienda Ospedaliero – Universitaria …; Azienda unità Sanitaria Locale XX Firenze.

3.1. Con il primo motivo di ricorso, i ricorrenti lamentano, con riferimento all’art. 360 comma 1 n. 3, violazione degli art. 1176 c. 2 c.c, 1218 c.c., 2224 c.c, 2236 c.c e 2697 e. 1 e 2 c.c, nonché falsa applicazione dell’art. 2043 c.c.. La Corte territoriale, a giudizio dei ricorrenti, avrebbe omesso completamente di applicare al caso di specie la disciplina della responsabilità contrattuale, contenuta in particolare negli artt. 1176 e 2 c.c, 1218 c.c, 2224 c.c, 2236 c.c, inquadrando il fatto di causa nell’ipotesi di cui all’art. 2043 c.c ai fini della determinazione del nesso di causalità tra condotta ed evento. In tal modo, avrebbero disatteso il consolidato orientamento di questa S. C. secondo cui la responsabilità del medico e dell’ente ospedaliero va inquadrata nell’ambito della responsabilità contrattuale. Richiamano Cass. n. 8826/2007, i cui principi, applicati al caso di specie, avrebbero dovuto condurre ad una conclusione opposta a quella sancita dai Giudici territoriali, poiché avendo – a loro dire – i ricorrenti assolto l’onere probatorio su essi stessi incombente (la sussistenza del contratto e l’evento dannoso), sarebbe stato onere dei convenuti provare il verificarsi di un evento imprevedibile in grado di determinare il venir meno del nesso di causalità e quindi della loro responsabilità. Formulano al riguardo il seguente quesito: “Qual è il principio di diritto applicabile in tema di responsabilità medica per la individuazione dei soggetti sui quali incombe l’onere di provare la sussistenza del nesso di causalità tra la condotta dell’operatore sanitario e l’evento dannoso e la sussistenza dell’elemento psicologico della colpa?”.

3.2. Con il secondo motivo di ricorso, lamentano, con riferimento all’art. 360 c. 1 n. 3 c.p.c., violazione degli art. 6 L. 23.12.1994 e art. 2 C. 1 L. 21.12.1995. La Corte territoriale avrebbe errato nell’affermare che unico legittimato passivo per il rapporto processuale in questione fosse il Commissario liquidatore, individuato nella persona del Direttore Generale della Azienda unità sanitaria locale XX di Firenze. Tale conclusione sarebbe stata frutto di un’erronea applicazione delle leggi con cui il legislatore aveva operato la soppressione delle USL. In particolare, non avrebbero considerato che il commissario liquidatore agiva nell’interesse della Regione, succeduta a titolo particolare nei rapporti delle soppresse unità sanitarie locali. Formula al riguardo il seguente quesito: “qual è il principio di diritto applicabile per l’individuazione dell’ente tenuto al risarcimento del danno causato, in data antecedente al 31.12.1994, dall’operatore sanitario nell’erogazione della prestazione garantita dal servizio sanitario nazionale tenuto conto che la causa di merito ha avuto inizio il 14.02.1995″.

3.3. Con il terzo motivo di ricorso, lamentano, in relazione all’art. 360 c. 1 n. 5 c.p.c, “omessa, contraddittoria ed insufficiente motivazione della sentenza relativamente ad un fatto determinante quali sono le risultanze peritali al fine della dimostrazione del nesso di causalità tra il comportamento dei sanitari e l’evento/danno”. A giudizio dei ricorrenti, i Giudici territoriali avrebbero omesso di motivare la circostanza per la quale i dati evidenziati dai consulenti d’ufficio e dalla documentazione medica in atti – che avrebbero deposto per una responsabilità da negligenza, imperizia ed imprudenza dei convenuti (mancanza di annotazione nella cartella clinica di quanto accaduto nei 70 minuti precedenti al parto, mancanza di accertamenti cardiografici) – non potessero essere considerati rilevanti al fine della prova del nesso causale; avrebbero omesso in parte e comunque in modo insufficiente di motivare la decisione di non poter ricollegare l’evento dannoso alla condotta di chi aveva assistito al parto; avrebbero omesso di motivare la decisione nella parte in cui ha ritenuto che gli allora appellanti non avessero dato la prova della sussistenza del nesso di causalità tra danno ed omissione dei sanitari.

4. Preliminarmente, rileva la Corte che non vi è necessità di pronunciare sull’eccezione in ordine alla legittimazione attiva dei ricorrenti, formulata in diversi controricorsi (Fondiaria-Sai S.p.a.; O.E. ; Azienda Ospedaliero – Universitaria XXXXXXX; Azienda unità Sanitaria Locale XX Firenze), perché il ricorso è manifestamente inammissibile per le ragioni che seguono.

Infatti, secondo il consolidato orientamento di questa Corte, il rispetto del primario principio della ragionevole durata del processo, in presenza -come nel caso di specie – di evidenti ragioni d’inammissibilità del ricorso, impone di definire con immediatezza, attraverso la necessaria pronunzia di inammissibilità, il ricorso stesso senza che si debba pervenire allo stesso esito definitorio dopo aver integrato il contraddittorio (Cass. S. U. n. 6826/2010; id. n. 690/2012; S. U. n. 26373/2008), trattandosi di un’attività processuale del tutto ininfluente sull’esito del giudizio.

5. I motivi di ricorso sono tutti inammissibili, per mancanza di idoneo quesito di diritto con riferimento ai primi due, che deducono violazioni di legge, nonché per mancanza del “momento di sintesi” relativamente al terzo motivo, che deduce vizi motivazionali.

5.1. – Quanto all’inidoneità dei quesiti di diritto, l’art. 366-bis cod. proc. civ., nel testo applicabile ratione temporis, prevede le modalità di formulazione dei motivi del ricorso in cassazione, disponendo la declaratoria di inammissibilità del ricorso se, in presenza dei motivi previsti dai numeri 1, 2, 3 e 4 dell’art. 360, primo comma, cod. proc. civ., ciascuna censura, all’esito della sua illustrazione, non si traduca in un quesito di diritto, la cui enunciazione (e formalità espressiva) va funzionalizzata, come attestato dall’art. 384 cod. proc. civ., all’enunciazione del principio di diritto ovvero a dieta giurisprudenziali su questioni di diritto di particolare importanza; mentre, ove venga in rilievo il motivo di cui al n. 5 dell’art. 360 cod. proc. civ. (il cui oggetto riguarda il solo iter argomentativo della decisione impugnata), è richiesta una illustrazione che, pur libera da rigidità formali, si deve concretizzare in una esposizione chiara e sintetica del fatto controverso – in relazione al quale la motivazione si assume omessa o contraddittoria – ovvero delle ragioni per le quali la dedotta insufficienza rende inidonea la motivazione a giustificare la decisione (Cass. n. 4556/09).

5.2. – Rispetto ai primi due motivi che deducono vizi di violazione di legge, si deve ribadire che il quesito di diritto, per essere considerato idoneo, deve essere formulato in modo tale da esplicitare una sintesi logico giuridica della questione, così da consentire al giudice di legittimità di enunciare una regula iuris suscettibile di applicazione anche in casi ulteriori, rispetto a quello deciso dalla sentenza impugnata. In altri termini esso deve compendiare: a) la riassuntiva esposizione degli elementi di fatto sottoposti al giudice di merito (siccome da questi ritenuti per veri, mancando, altrimenti, la critica di pertinenza alla ratio decidendi della sentenza impugnata); b) la sintetica indicazione della regola di diritto applicata da quel giudice; c) la diversa regola di diritto applicabile che — ad avviso del ricorrente – si sarebbe dovuta applicare al caso di specie. Il quesito – quindi – non deve risolversi in una enunciazione di carattere generico e astratto, priva di qualunque indicazione sul tipo della controversia e sulla sua riconducibilità alla fattispecie in esame, tale da non consentire alcuna risposta utile a definire la causa nel senso voluto dal ricorrente, non potendosi, altresì, desumere il quesito stesso dal contenuto del motivo o integrare il primo con il secondo, pena la sostanziale abrogazione della norma (v. Cass. n. 6549/2013, cit; Cass., 17/7/2008 n. 19769; 26/3/2007, n. 7258). Occorre, insomma che la Corte, leggendo il solo quesito, possa comprendere l’errore di diritto che si assume compiuto dal giudice nel caso concreto e quale, secondo il ricorrente, sarebbe stata la regola da applicare.

5.3. Pertanto i quesiti si rivelano inidonei, ove consistano, come nel caso in esame, in una domanda che si risolva in una mera richiesta di accoglimento del motivo o nell’interpello della Corte in ordine alla fondatezza della censura così come illustrata.

5.4. – Rispetto al terzo motivo, che deduce vizi motivazionali, non è stato formulato il “momento di sintesi”, che, come da questa Corte precisato, richiede un quid pluris rispetto alla mera illustrazione del motivo, imponendo un contenuto specifico autonomamente ed immediatamente individuabile (v. Cass., 18/7/2007, n. 16002). L’individuazione dei denunziati vizi di motivazione risulta perciò impropriamente rimessa all’attività esegetica del motivo da parte di questa Corte (Cass. n. 9470/08). Si deve, invero, ribadire che “il ricorrente che denunci un vizio di motivazione della sentenza impugnata è tenuto – nel confezionamento del relativo motivo – a formulare in riferimento alla anzidetta censura, un c.d. quesito di fatto, e cioè indicare chiaramente, in modo sintetico, evidente e autonomo, il fatto controverso rispetto al quale la motivazione si assume omessa o contraddittoria, così come le ragioni per le quali la dedotta insufficienza della motivazione la rende inidonea a giustificare la decisione. A tale fine è necessaria la enucleazione conclusiva e riassuntiva di uno specifico passaggio espositivo del ricorso nel quale tutto ciò risalti in modo non equivoco. Tale requisito, infine, non può ritenersi rispettato allorquando solo la completa lettura della illustrazione del motivo – all’esito di un’interpretazione svolta dal lettore, anziché su indicazione della parte ricorrente – consenta di comprendere il contenuto e il significato delle censure, posto che la ratio che sottende la disposizione di cui all’art. 366-bis c.p.c. è associata alle esigenze deflattive del filtro di accesso alla Suprema Corte, la quale deve essere posta in condizione di comprendere, dalla lettura del solo quesito di fatto, quale sia l’errore commesso dal giudice del merito (v., da ultimo, Cass. n. 6549/2013; nonché Cass. n. 16002/2007, ord.; 12052/2007). Nell’esposizione del motivo di ricorso non è in alcun modo individuabile l’indicazione dei fatti controversi né delle ragioni per cui la motivazione sarebbe inidonea a sorreggere la decisione, con violazione quindi dell’art. 366-bis c.p.c. e conseguente declaratoria di inammissibilità delle censure.

6. Senza contare che la mancanza degli indicati elementi influisce anche per altri versi sull’ammissibilità delle singole censure;

6.1. con riferimento al primo ed al secondo motivo, la sentenza impugnata si rivela in armonia con il consolidato orientamento di questa S. C. secondo cui, nei giudizi di risarcimento del danno causato da attività medica, l’attore ha l’onere di allegare e di provare l’esistenza del rapporto di cura, il danno ed il nesso causale, mentre ha l’onere di allegare (ma non di provare) la colpa del medico; quest’ultimo, invece, ha l’onere di provare che l’eventuale insuccesso dell’intervento, rispetto a quanto concordato o ragionevolmente attendibile, è dipeso da causa a sé non imputabile (Cass. n. 17143/2012). Pertanto, è il danneggiato che agisce per l’affermazione della responsabilità del medico, che ha l’onere di provare la sussistenza di un valido nesso causale tra fatto del sanitario e danno. Solo fornita tale prova in merito al nesso di causalità, è onere del medico, ai sensi dell’art. 1218 c.c., dimostrare la scusabilità della propria condotta (Cass. n. 12686/2011).

Nel caso di specie, i Giudici territoriali hanno dato atto della mancata dimostrazione del nesso intercorrente tra fatto del personale sanitario e danno patito dal bambino, essendosi ammessa dai consulenti d’ufficio l’esistenza di pregresse cause della patologia in modo da non poter ricollegare la stessa alla condotta dei soggetti professionali che hanno assistito al parto. Ciò si evince chiaramente dalle affermazioni contenute all’inizio di pagina 4 della sentenza impugnata (riportate al precedente punto 2.1).

Tali affermazioni testimoniano della mancata prova del nesso causale, incombente sulla parte danneggiata anche allorché la responsabilità sia, come nel caso di specie, di natura contrattuale (v. giurisprudenza innanzi citata). Ne deriva che non assume rilievo decisivo l’affermazione contenuta nella sentenza impugnata circa l’impossibilità di escludere “quantomeno il ragionevole dubbio sul collegamento dei gravi danni del bambino alla condotta di quel personale”, non influenzando detta affermazione quelle precedenti della Corte territoriale in ordine alla ritenuta insussistenza della prova del nesso causale;

6.2. quanto al secondo motivo, premesso che la questione dell’individuazione della titolarità della legittimazione passiva della struttura sanitaria si rivela superflua, per il principio dellaratio decidenti “più liquida”, stanti le descritte ed assorbenti ragioni d’inammissibilità del ricorso, va osservato che questa S. C, ha avuto modo di affermare che, a seguito dell’entrata in vigore del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e delle leggi n. 724 del 1994 e 549 del 1995, le nuove aziende (ASL) non sono subentrate nei rapporti obbligatoli dei quali erano parti le USL, essendo stati trasferiti i debiti alle Regioni. A seguito, poi, della costituzione delle cosiddette “gestioni a stralcio” si è distinta l’attività d’accertamento delle obbligazioni degli enti soppressi da quella delle aziende di nuova istituzione, e con la successiva trasformazione (con legge n. 549 del 1995) di queste Gestioni in quelle “liquidatorie”, le Regioni hanno attribuito le funzioni di Commissari liquidatori ai Direttori generali delle ASL, i quali, tra l’altro, amministrano e liquidano le situazioni debitorie delle USL esistenti alla data del 13 dicembre 1994. E, fino a quando non si disporrà con un provvedimento specifico l’estinzione delle Gestioni liquidatorie (già “gestioni a stralcio”), la legittimazione processuale spetterà soltanto ad esse, perché, pur essendo prive di personalità giuridica, hanno un’autonomia funzionale, amministrativa e contabile e una propria capacità processuale, sia pure limitata alla gestione (Cass. 4847/1999). Pertanto deve condividersi l’individuazione del legittimato passivo, operata dai Giudici territoriali, nella figura del direttore generale dell’Asl, soluzione che trova conferma anche nella L. Regione Toscana n. 75/1997;

6.3. quanto al terzo motivo, va, altresì, ribadito che i vizi motivazionali denunciabili in Cassazione non possono consistere nella difformità dell’apprezzamento dei fatti e delle prove effettuato dal giudice del merito rispetto a quello preteso dalla parte, spettando solo a detto giudice individuare le fonti del proprio convincimento, valutare le prove, controllarne l’attendibilità e la concludenza, scegliere tra le risultanze istruttorie quelle ritenute idonee a dimostrare i fatti in discussione, dare prevalenza all’uno o all’altro mezzo di prova, salvo i casi tassativamente previsti dalla legge in cui un valore legale è assegnato alla prova (Cass. n. 6064/08; nonché Cass. n. 26886/08 e 21062/09, in motivazione). Nel caso in esame, infatti, in primo luogo, proprio con riferimento a quanto evidenziato dai consulenti, che hanno prospettato, con riferimento ai fatti di causa, una responsabilità soltanto eventuale dei sanitari, i Giudici territoriali hanno fatto discendere la mancanza del nesso causale tra condotta e danno. La motivazione sul punto, così come sulla decisione di non poter ricollegare esclusivamente l’evento dannoso al fatto dei sanitari non può dirsi omessa, avendo la Corte d’appello fondato tale conclusione sulla possibilità di ascrivere l’evento danno ad altre cause, quindi ostativa alla possibilità di imputarlo al fatto dei sanitari.

7. Le spese del presente giudizio vanno compensate, tenuto conto delle ragioni della decisione e della peculiarità del caso concreto.

P.Q.M.

Dichiara inammissibile il ricorso. Compensa le spese.

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About Avv. Giuseppe Tripodi (1570 Articles)
Ideatore e fondatore di questo blog, iscritto all'Ordine degli Avvocati di Palmi e all'Ilustre Colegio de Abogados de Madrid; Sono appassionato di diritto e di fotografia e il mio motto è ... " il talento non è mai stato d'ostacolo al successo... "
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